Este método considera el trabajo como un sistema y las disfunciones de dicho sistema es lo que conducen al accidente.
El punto de partida es un accidente que ha ocurrido, y utiliza una lógica de razonamiento que permite, siguiendo un camino ascendente y hacia atrás en el tiempo, identificar y estudiar las disfunciones que se han producido en el sistema y que han dado lugar a la aparición del accidente, permitiendo profundizar en los hechos
causantes del mismo más alejados de la lesión o hechos básicos.
La aplicación de este método implica, al igual que se ha indicado anteriormente, una recogida de datos y la determinación de unos hechos, los cuales se van a organizar cronológicamente, representándolos gráficamente en lo que se denomina árbol de causas, por su semejanza a la estructura de un árbol, donde el punto de arranque es la lesión y las ramas son los hechos.
La construcción del árbol se puede efectuar de izquierda a derecha o de arriba abajo, siendo este último el que más comodidad representa de construcción.
Para construir el árbol se parte de la lesión y se delimitan sus antecedentes más inmediatos, para lo cual se plantea la siguiente pregunta: ¿qué tuvo que ocurrir para que
el hecho se produjera?.
La contestación a esta pregunta se realizará con alguno de los hechos recabados, teniendo así la primera ligazón entre la lesión y un hecho. A continuación se vuelve a
repetir la misma pregunta, y así las veces que sean necesarias hasta no obtener respuesta. El siguiente paso es coger cada uno de los hechos relacionados anteriormente, y para cada uno de ellos, volver e efectuar la misma metodología. Se desciende así en la cadena causal, parándose cuando se llegan a unos hechos básicos.
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos
con distintas situaciones:
– El hecho (Y) tiene un solo antecedente (X), y su relación es tal que el hecho (Y) no se produciría si el hecho (X) no se hubiera producido antes. (X) e (Y) se dicen que forman una cadena y se representan gráficamente de la siguiente forma:
– El hecho (X) no se produciría si el hecho (Y) no se hubiese producido antes, pero no basta eso, sino que además es necesario que se produzca el hecho (Z). El hecho (X) tiene dos antecedentes, (Y) y (Z). Se dice que entre ellos forman una conjunción, representándose gráficamente de la siguiente forma:
– Ni el hecho (Y) ni el hecho (Z) se producirían si previamente no se produjese el hecho (X). Se dice entonces que forman una disyunción, representándose gráficamente así:
– No existe ninguna relación entre el hecho (X) y el hecho (Y), se dice entonces que son dos hechos independientes y en su representación gráfica no esta relacionados.
Una vez confeccionado el árbol siguiendo la anterior metodología, se debe actuar. En este sentido, basta con que cualquier hecho no se produzca para que el accidente no tenga lugar.
Considerando el árbol en su totalidad, las actuaciones sobre los hechos más próximos a la lesión suelen ser de aplicación sencilla e inmediata implantación; sin embargo, esto hace que la medida sea puntual y únicamente valida para ese accidente, razón por la ,cual será preciso actuar sobre las causas básicas, debiéndose tener en cuenta que la actuación sobre una causa común evitara la producción de todos los accidentes donde se presente al romper la cadena causal.
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