Descripción del accidente

En una empresa dedicada a la fabricación de pan y situada en las afueras de la población de Barcelona, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza el camión de reparto de la empresa.

El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordena que carguen la furgoneta, y aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fábrica, se encuentra con que la vía que conduce a la ciudad está colapsada debido a la lluvia, razón por la cual decide tomar una carretera secundaria en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos y choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de reparto, y una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal estado.

Relación de hechos
La relación de hechos que se deducen de la anterior descripción se proporciona en la tabla siguientes.

 Confección del árbol de causas

Partiendo de la lesión grave del conductor tendremos:
P: ¿Qué fue necesario para que se produjese la lesión grave?. ‘
R: Chocar la furgoneta contra un árbol.
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?.
R: No.

Luego entre ambos hechos, lesión y choque forman una relación de cadena:

P: ¿Qué fue necesario para chocar contra el árbol?.
R: Que no respondieran adecuadamente los frenos.
P: ¿Fue necesario algo mas?.
R: No.

Entre ambos hay una relación de cadena:

P: ¿Qué fue necesario para que no respondan bien los frenos?.
R: Frenos en mal estado.
P: ¿Fue necesario algo más?.
R: Si, Fuerte pendiente.
P: ¿Fue necesario algo mas?.
R: Si, Sobrecarga de la furgoneta.
P: ¿Fue necesario algo mas?.
R: No.

Entre ellos hay una conjunción.

Ahora se analizan cada una de las ramas anteriores.
P: ¿ Que ha sido necesario para utilizar una fuerte pendiente?.
R: Toma de vía alternativa.

P: ¿Ha sido necesario otro hecho?

R: no.

Existe una relación de cadena

P: ¿Qué hubu de pasara para que tomase la vía alternativa?

R:Que la via usaual estuviera colapsada

P:¿Ha sido necesario otro hecho?

R: No

Hay una relación de cadena entre hechos

P: ¿Qué fue necesario para que la vía usual estuviera colapsada?

R: Que llueva

El siguiente hecho a analizar sería la lluvia y nos preguntaríamos, ¿Qué tiene que suceder para que llueva? Luego se pondría un interrogante, ¿, ya que aunque tenga
causas básicas no profundizamos.

El siguiente hecho a analizar seria, frenos en mal estado:
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que los frenos estuvieran en mal estado?
R: Que usase la furgoneta auxiliar.
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?. ’
R: La falta de revisión de la furgoneta.
P: ¿Ha sido necesario otro hecho?.
R: No.
Existe una conjunción entre los hechos.

Frenos en mal estado
Falta de revisión Furgoneta auxiliar furgoneta Analizaremos ahora la falta de revisión de la furgoneta:
P: ¿Qué ha sido necesario para que no se revise la furgoneta?.
R: No se tiene respuesta. Luego se pondría un interrogante

P: ¿Qué ocurrió para usar la furgoneta auxiliar?.
R: Que no arrancase el camión.
Hay una relación de cadena entre los hechos.

 Analicemos camión no arranca. .
P: ¿Qué ocurrió para que el camión no arrancase?.
R: No se tiene información.

Se pondría una interrogación, El último hecho a analizar seria la sobrecarga.
P: ¿Qué ocurrió para que se sobrecargase la furgoneta
R: Evitar un segundo viaje.
P: ¿ha sido necesario otro hecho?.
R: No.

Luego hay una relación de cadena:

De el hecho evitar un segundo viaje no se tiene mas información, luego acabaría en interrogante.

Se termina así de finalizar el árbol, al identificar las causas primarias o causas que propiciando la génesis del accidente, no precisan de una situación anterior para ser explicadas, o bien debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que proporcionaron una determinada situación del hecho.

La representación total del árbol de causas de nuestro ejemplo, queda recogida en la siguiente figura :

Se ha llegado así a establecer unas causas que determinan el que se produzca el accidente, por lo tanto, para evitar éste o un accidente similar en el futuro, bastará con eliminar alguna, y con ello, se rompe la cadena causal.
Entre las causas que determinan la aparición del accidente, hay que distinguir entre causas primarias y causas secundarias, siendo estas últimas aquellas sobre las que no se podría actuar, como es el tema de la lluvia en el accidente considerado.

En el caso, al considerar las causas principales, si por ejemplo se establecen revisiones periódicas para la furgoneta auxiliar, evitaremos que se vuelva a producir el accidente descrito, ahora bien, desde el punto de vista prevencionista, el estudio de los hechos que han dado Iugar a Ia aparicién de un accidente, nos sirve para ponernos en guardia y ampliar nuestro punto de vista preventivo; de esta manera, volviendo al caso estudiado, el no efectuar revisiones periódicas a la furgoneta puede ponernos sobre aviso de si las mismas circunstancias se dan con otros equipos, maquinaria, etc., Lo que a su vez podría ser la causa de otros tipos de accidentes.

Aplicación de medidas correctoras
Una vez determinadas las causas del accidente, es necesario el proponer unas medidas correctoras, las cuales deben tener unas características tales como:
– no perder su efectividad al poco tiempo;
– no introducir operaciones suplementarias para el operario;
– no generar nuevos peligros;
– que alcance al mayor numero de problemas presentes; y,   que sea factible de establecer.